半月談記者 周強(qiáng) 胡拿云

重疾險作為幫助家庭抵御重大疾病帶來的財務(wù)風(fēng)險的工具，卻頻繁因為合同晦澀難懂、理賠難引起社會輿論關(guān)注。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些重疾險合同用“白馬非馬”式條款構(gòu)筑理賠高墻，致使保險理賠看似覆蓋百種疾病，實則賠付如同開盲盒。這場關(guān)乎千萬家庭保障安全的信任危機(jī)，正倒逼行業(yè)重新審視“精算邏輯”與“生命倫理”的天平。

保險合同嚴(yán)苛定義成理賠“攔路虎”

在今年2月山東省濟(jì)寧市中級人民法院終審的一起理賠案件中，劉某音被濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為1型糖尿病，按其投保的保險合同，該病理賠必須要滿足已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變、需植入心臟起搏器治療心臟病、因壞疽需切除至少一個腳趾中的一個條件才能理賠。由于條件過于苛刻，最終經(jīng)法院判決，保險公司同意理賠。

實際上，因苛刻的合同條文導(dǎo)致無法理賠的情況不在少數(shù)。半月談記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因為保險條款對重疾的定義附加了多個限制性條件，很多公眾理解的重疾不被保險公司認(rèn)可，導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

廣東知險律師事務(wù)所律師劉瑞認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)和保險合同所規(guī)定的范疇不一樣，這是導(dǎo)致理賠糾紛的一個核心原因。由于被保險人無法提供跟“保險合同約定”內(nèi)容一致的材料，保險公司拒賠，這是不合理的。人不可能按照合同約定的那種方式去生病。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，如果保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對保險合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險人和受益人的解釋。

去年7月，北京一名4歲女孩被確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕暾埨碣r后遭拒。保險公司稱，合同約定的嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃皂毻瑫r滿足“典型癥狀”“角膜色素環(huán)”“血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低、尿銅增加”“經(jīng)皮肝臟活檢定量分析肝臟銅含量”4個條件，女孩既無角膜色素環(huán)也未做肝臟活檢，未達(dá)理賠標(biāo)準(zhǔn)。

“設(shè)置嚴(yán)苛條款是保險精算模型控制下的風(fēng)險規(guī)避方式。”廣東外語外貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院保險系主任、副教授丁宇剛表示，保險公司在理賠時傾向于機(jī)械對照條款，忽視個案的特殊性。此外，面對市場競爭加劇，很多保險公司選擇低價競爭而非提高服務(wù)質(zhì)量，這會促使保險公司為進(jìn)一步降低成本，使疾病定義趨于嚴(yán)格，從而加大重疾險理賠難度。

投保容易理賠難，合同冗長難分辨

——重疾險理賠標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)、司法標(biāo)準(zhǔn)不符。根據(jù)《健康保險管理辦法》規(guī)定，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。

中山大學(xué)嶺南學(xué)院金融系教授彭浩然認(rèn)為，保險合同本身就是一個非常專業(yè)的法律合同，醫(yī)學(xué)也是復(fù)雜深奧的科學(xué)，所以重疾險、醫(yī)療險合同在客觀上很難通俗易懂。這就需要國家在監(jiān)管層面出臺疾病的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、承保理賠程序等，還需要專業(yè)的保險代理人向客戶解釋條款，消除信息不對稱。

——信息不對等，免責(zé)條款隱匿于冗長合同。半月談記者在多個案件的法律文書中看到，因為免責(zé)條款而使投保人被拒賠的案例不在少數(shù)，此類免責(zé)條款藏在冗長的保險合同之中，而保險公司往往沒有盡到提示的義務(wù)。除了合同中的免責(zé)條款外，還有更多的隱性免責(zé)項目散落在合同的各個角落，讓投保人難以準(zhǔn)確清晰地了解。保險公司本應(yīng)積極、主動地讓投保人充分知悉相關(guān)保險條款，避免投保人對保險產(chǎn)品產(chǎn)生誤解、疏忽。

丁宇剛認(rèn)為，在許多案件中，保險公司未對嚴(yán)苛的疾病定義條款進(jìn)行加粗、單獨說明，導(dǎo)致投保人無法充分理解條款限制。保險合同多為格式條款，保險公司單方定義疾病，而投保人缺乏專業(yè)知識，易陷入“符合醫(yī)學(xué)診斷卻不符合保險條款”的困境。

——保險業(yè)務(wù)員避重就輕“糊弄”投保人。銷售時用“確診即賠”吸引客戶，理賠時卻用“條款解釋權(quán)”當(dāng)作免責(zé)盾牌。業(yè)內(nèi)人士說，保險公司常常是兩副面孔、兩套標(biāo)準(zhǔn)——推銷保險時大包大攬，嚴(yán)重疾病都能覆蓋;到了理賠的時候，卻拿出了極其苛刻的、高于醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)的保險條款。

保險業(yè)合同條款更新機(jī)制亟待建立

——亟須建立保險條款動態(tài)調(diào)整機(jī)制。應(yīng)完善有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，減少保險合同嚴(yán)苛定義和模糊解釋的空間;相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，督促保險公司及時調(diào)整保險合同中相關(guān)疾病的定義、賠付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

丁宇剛表示，從保險企業(yè)角度出發(fā)，建立保險條款動態(tài)調(diào)整機(jī)制，是破解理賠糾紛、平衡風(fēng)險控制與消費(fèi)者權(quán)益的關(guān)鍵。保險企業(yè)應(yīng)通過構(gòu)建動態(tài)化條款更新框架，推動條款更新與醫(yī)學(xué)進(jìn)展同步;引入條款透明度與反饋機(jī)制，允許投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過線上渠道對條款爭議點提出異議。對潛在爭議較大的疾病定義，可在部分產(chǎn)品中試行“可溯條款”，即若未來醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更新，允許已投保人按新標(biāo)準(zhǔn)申請理賠。

——加大對基層保險銷售人員的監(jiān)管力度。在強(qiáng)化基層銷售監(jiān)管方面，丁宇剛建議，建立全流程合規(guī)管理體系，強(qiáng)制要求對銷售過程錄音錄像，利用AI語義分析技術(shù)實時監(jiān)測違規(guī)話術(shù)，將條款提示義務(wù)履行情況、客戶投訴率與績效考核掛鉤;重構(gòu)培訓(xùn)與授權(quán)機(jī)制，根據(jù)產(chǎn)品復(fù)雜程度設(shè)定銷售資質(zhì)等級，禁止未經(jīng)專項培訓(xùn)的代理人銷售高糾紛率產(chǎn)品。

——提升消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)意識。劉瑞建議，消費(fèi)者在購買保險時既要想清楚也要看清楚，當(dāng)遇到不合理拒賠時，要主動去維護(hù)自身權(quán)利，在投保時一定要認(rèn)真閱讀合同內(nèi)容，不能馬虎。必要時可以向相關(guān)監(jiān)管部門投訴，尋求幫助和支持。(參與采寫：李俊豪)

編輯：尤立