半月談?dòng)浾?李志浩 袁全 王瑞平

我國(guó)已進(jìn)入中度老齡化階段，但目前老年人口結(jié)構(gòu)仍相對(duì)低齡，未來(lái)十年是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要窗口期。生老病死是自然規(guī)律，但如何面對(duì)死亡，如何體面離去，考驗(yàn)著一個(gè)社會(huì)文明進(jìn)步的程度。

近年來(lái)，各地加速試點(diǎn)推廣安寧療護(hù)服務(wù)，取得積極成效，但受制于相關(guān)服務(wù)收費(fèi)難、公立醫(yī)院考核束縛、學(xué)科專(zhuān)業(yè)身份缺失等因素，護(hù)佑臨終人群走好“最后一程”，仍然不易。

“病人去世后，唯一會(huì)收到家屬錦旗的科室”

與一般醫(yī)治工作不同，安寧療護(hù)不以治療疾病為目的，而重在以緩解疼痛、控制癥狀、心理支持等，提升終末期患者生命質(zhì)量。開(kāi)展安寧療護(hù)對(duì)病人及家屬意義重大：緩解痛苦，給生命以尊嚴(yán);撫慰情緒，傳遞積極力量;減少過(guò)度醫(yī)療，減輕家屬負(fù)擔(dān)……

“大病之下，很多病人會(huì)認(rèn)為自己是負(fù)擔(dān)，進(jìn)而否定自身價(jià)值。”山東省聊城市人民醫(yī)院東昌府院區(qū)安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)王海燕說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員每天會(huì)花大量時(shí)間安撫病人，以多種方式肯定其人生價(jià)值，還會(huì)組織觀影、討論等活動(dòng)，讓家屬們“說(shuō)說(shuō)話，減減壓”。

“我們大概是病人去世后，唯一會(huì)收到家屬錦旗的科室。”山東省淄博市高新區(qū)石橋中心衛(wèi)生院安寧療護(hù)科主任平冬說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員每天為臨終老人擦身洗臉，每隔1小時(shí)平整床單，日均工作近12小時(shí)。“病人去世后，不少家屬還把我們當(dāng)朋友，有時(shí)趕集來(lái)到醫(yī)院附近，還會(huì)從口袋掏出一把糖塞給我們。”

護(hù)士為臥床患者進(jìn)行壓力性損傷部位換藥  徐昱 攝

2017年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后啟動(dòng)3批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。在國(guó)家試點(diǎn)帶動(dòng)下，廣東、山東等地安寧療護(hù)床位快速增長(zhǎng)。截至2024年底，廣東可提供安寧療護(hù)服務(wù)的綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至574家;山東則要求全省50%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安寧療護(hù)服務(wù)，并發(fā)布省級(jí)地方標(biāo)準(zhǔn)《山東省安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范(試行)》。

“床位雖有，但不敢全部開(kāi)放”

半月談?dòng)浾哒{(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然安寧療護(hù)發(fā)展迅速，但“一床難求”仍是各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的普遍現(xiàn)狀。與此同時(shí)，也出現(xiàn)“床位雖有，但不敢全部開(kāi)放”的情況。比如，由于入不敷出，山東一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的50張安寧療護(hù)床位多年只敢開(kāi)放30余張，另一家市級(jí)醫(yī)院近30張床位最多只收治20人。背后原因何在?

——“國(guó)考”捆住大醫(yī)院手腳。

三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展受“國(guó)考”(三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核)指引。多位受訪者表示，“國(guó)考”對(duì)床位使用率、住院天數(shù)等都有考核引導(dǎo)，但安寧療護(hù)治療周期長(zhǎng)、強(qiáng)調(diào)增加非醫(yī)療介入比重，與上述要求相悖。“比如‘國(guó)考’要求盡量壓縮平均住院日，但一旦開(kāi)展安寧療護(hù)，就不可能人為控制臨終病人的住院時(shí)間。”一位受訪對(duì)象表示。

——安寧療護(hù)學(xué)科身份缺失。

目前，國(guó)內(nèi)缺少單獨(dú)的安寧療護(hù)學(xué)科設(shè)置，一線醫(yī)護(hù)人員多從其他專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)入，對(duì)安寧療護(hù)的理念、原則等專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解不夠全面、深刻，專(zhuān)業(yè)精深化發(fā)展較難。

此外，安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)缺失，導(dǎo)致從業(yè)醫(yī)護(hù)人員在職稱(chēng)評(píng)審等方面面臨瓶頸。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院副主任醫(yī)師郭艷汝說(shuō)：“我長(zhǎng)期從事成人、兒童緩和醫(yī)療和安寧療護(hù)工作，評(píng)職稱(chēng)時(shí)卻需要以麻醉專(zhuān)業(yè)評(píng)定，但因完成麻醉病人數(shù)量不夠，可能不符合指標(biāo)要求。”

——?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值難以體現(xiàn)。

多位從業(yè)者表示，安寧療護(hù)勞動(dòng)強(qiáng)度高、承壓大，工作量超過(guò)同院很多科室，收入?yún)s排行倒數(shù)。目前，多地尚未明確安寧療護(hù)收費(fèi)細(xì)則，療護(hù)所需的精神撫慰、芳香療法、音樂(lè)療法等服務(wù)也沒(méi)有收費(fèi)依據(jù)。按照現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收入難以補(bǔ)償服務(wù)成本。

廣州市老人院安寧療護(hù)中心社工徐佩禹說(shuō)：“我們花費(fèi)在老人身上的時(shí)間，要比普通住院老人多得多，比如召開(kāi)家庭會(huì)議，對(duì)病人和家屬進(jìn)行生命教育、心理?yè)嵛俊㈩~外評(píng)估等，要花很大的心力，都是無(wú)償投入。”

浙江醫(yī)院護(hù)士給臥床患者進(jìn)行手足護(hù)理  徐昱 攝

受制于上述因素，一些試點(diǎn)科室收入有限，難以配備充足人手。“從護(hù)患比的角度來(lái)看，我們是全院最低的科室。三甲醫(yī)院的普通病房護(hù)患比至少要達(dá)到0.4∶1，但我們科連0.3∶1都不到。”一家醫(yī)院安寧療護(hù)科負(fù)責(zé)人說(shuō)。

增加服務(wù)供給，搶抓十年窗口期

讓臨終者安詳離去，讓悲傷者勇敢前行，能做的還有很多。受訪人士建議，搶抓老年人口結(jié)構(gòu)相對(duì)低齡的十年窗口期，將安寧療護(hù)納入普惠性民生建設(shè)。

加大試點(diǎn)支持力度。受訪對(duì)象期盼，進(jìn)一步擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)范圍，建立安寧療護(hù)服務(wù)支付激勵(lì)機(jī)制，提高試點(diǎn)單位探索積極性;在“國(guó)考”中為公立醫(yī)院發(fā)展安寧療護(hù)適當(dāng)松綁，如考慮不統(tǒng)計(jì)安寧療護(hù)產(chǎn)生的住院日，或不將安寧療護(hù)相關(guān)指標(biāo)納入考核范圍;加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，如重點(diǎn)提升疼痛管理能力，讓社區(qū)醫(yī)生規(guī)范處理疼痛癥狀，減少向上轉(zhuǎn)診頻率。

加快專(zhuān)業(yè)建設(shè)。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院副主任醫(yī)師郭艷汝等多人建議，加快在高校設(shè)立安寧療護(hù)學(xué)科，系統(tǒng)培養(yǎng)專(zhuān)科人才。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

職稱(chēng)評(píng)定傾斜。鑒于安寧療護(hù)服務(wù)具有社會(huì)公益性，收入短期內(nèi)較難大幅提升，淄博市高新區(qū)石橋中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)趙東方等人建議，在職稱(chēng)評(píng)定上對(duì)從業(yè)醫(yī)護(hù)人員給予傾斜，吸引更多醫(yī)護(hù)人員參與。

加快醫(yī)保支付探索。2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文將安寧療護(hù)納入《綜合診查類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南(試行)》，國(guó)家衛(wèi)生健康委同期明確了13項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。今年6月，山東省醫(yī)保局發(fā)布260元/日的“打包”服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)啟安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)保支付探索。受訪人士建議，加快探索步伐，同時(shí)鼓勵(lì)慈善事業(yè)及社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人以捐助、募捐、贊助等方式支持安寧療護(hù)。

編輯：宋榮俊